چهار سال پس از مرگ یک زن بومی در اتاق انتظار بیمارستان نیاگارا، خانواده‌اش هنوز منتظر برگزاری تحقیق پزشکی قانونی هستند

چهار سال از مرگ هدر وینترستین، زن ۲۴ ساله بومی، در اتاق انتظار یک بیمارستان در شهر سنت‌کاترینزِ انتاریو می‌گذرد، اما خانواده او همچنان در انتظار برگزاری تحقیق پزشکی قانونی (Coroner’s Inquest) هستند تا مشخص شود چرا مراقبت پزشکی بیشتری به او ارائه نشد.

وینترستین در ۹ دسامبر ۲۰۲۱ با درد شدید کمر به بیمارستان «ماروتا فمیلی» (نام پیشین: بیمارستان عمومی سنت‌کاترینز) مراجعه کرد. خانواده‌اش پیش‌تر به CBC گفته بودند که او پس از دریافت تایلنول به خانه فرستاده شد، اما روز بعد دوباره به بیمارستان بازگشت و در اتاق انتظار بیهوش شد و اندکی بعد جان باخت. بعدها مشخص شد علت مرگ، عفونت خونی استرپتوکوک گروه A بوده است.

«مرگ هدر ما را ویران کرد»، جیل لان، خاله او، این هفته در ایمیلی نوشت و افزود: «خانواده ما معتقد است مرگ او قابل پیشگیری بود.»

لان، هدر را دختری مهربان و آرام توصیف کرد که خانواده‌اش، حیوانات و رنگ صورتی را دوست داشت. به گفته خانواده، هدر ریشه‌هایی در دو ملت بومی ساوجین و شش ملت رودخانه گرند داشت.

خانواده وینترستین باور دارند که به دلیل نژادپرستی ساختاری و سوگیری‌ها، ارزیابی و مراقبت پزشکی مناسبی به او ارائه نشد؛ مسائلی که یک تحقیق پزشکی قانونی می‌تواند آن‌ها را بررسی کرده و شاید به تغییراتی منجر شود که به نفع دیگر بیماران بومی باشد.
«سؤال‌های زیادی بی‌پاسخ مانده و ما هنوز منتظر پاسخ‌ها هستیم»، لان گفت.

طبق قوانین انتاریو، تحقیقات پزشکی قانونی معمولاً سال‌ها پس از مرگ برگزار می‌شوند و محدودیت زمانی مشخصی برای آغاز آن‌ها وجود ندارد. سال گذشته، وزارت دادستانی کل انتاریو اعلام کرد که تحقیق درباره مرگ وینترستین برای «بررسی شرایط» و ارائه توصیه‌های احتمالی از سوی هیئت منصفه برگزار خواهد شد. با این حال، به گفته سخنگوی وزارتخانه، هنوز تاریخ و مکان مشخصی تعیین نشده است.

گزارش: وینترستین در بیمارستان ارزیابی نشد

لیندا بویچ، معاون ارشد شبکه سلامت نیاگارا (مسئول اداره بیمارستان)، مرگ وینترستین را «تراژدی» خواند و در ایمیلی نوشت: «ما نگرانی‌های گسترده درباره نژادپرستی و تبعیض در نظام سلامت، از جمله در بیمارستان‌های خودمان را می‌پذیریم و متعهد به مقابله با آن و ایجاد بهبودهای واقعی و مستمر هستیم.»

در سال ۲۰۲۲، به درخواست شبکه سلامت نیاگارا، یک هیئت مستقل اتفاقات منتهی به مرگ وینترستین را بررسی کرد. گزارش سال ۲۰۲۳ این هیئت نشان داد که با وجود علائم حیاتی غیرطبیعی در نخستین مراجعه، او بدون ارزیابی پزشکی ترخیص شده و تشخیص‌ها بیشتر به مشکلات اجتماعی نسبت داده شده بود تا بیماری جسمی.

تلاش بیماران و کارکنان غیرپزشکی

وقتی وینترستین روز بعد بازگشت، دو ساعت و نیم در انتظار ماند. هیئت بررسی با دیدن تصاویر دوربین‌ها اعلام کرد تماشای صحنه‌ها «دردناک» بوده است. او تلاش می‌کرد روی ویلچر یا حتی روی کف اتاق انتظار راحت‌تر بنشیند.

در گزارش آمده است که کارکنان خدمات و حراست چند بار برایش پتو آوردند و کمک کردند دوباره روی ویلچر بنشیند. حتی یک بیمار دیگر او را با ویلچر تا میز تریاژ برد تا با پرستار صحبت کند؛ اما پیش از رسیدگی، وینترستین بیهوش شد.

هیئت بررسی نتیجه گرفت که «سوگیری ناخودآگاه ممکن است در مراقبت از وینترستین نقش داشته باشد»، زیرا او به‌اشتباه با برچسب اعتیاد و بی‌خانمانی مواجه شده بود.

شبکه سلامت نیاگارا اعلام کرد تمام توصیه‌های هیئت را پذیرفته و اقداماتی انجام داده است، از جمله:

• اجباری شدن آموزش ایمنی فرهنگی برای کارکنان؛

• ایجاد فضای اختصاصی برای بیماران بومی در بیمارستان ماروتا فمیلی؛

• تشکیل تیم خدمات سلامت بومی و آشتی برای حمایت از بیماران بومی؛

• نمایش آثار هنری بومی در مراکز درمانی؛

• تلاش برای افزایش حضور بومیان در نهادهای مشورتی و تصمیم‌گیری و نیز جذب و آموزش کارکنان، پزشکان و داوطلبان بومی.

با این حال، خانواده وینترستین می‌گویند تا زمانی که تحقیق پزشکی قانونی برگزار نشود، عدالت و پاسخگویی کامل محقق نخواهد شد.